بیمه از کارافتادگی چیست؟ شرایط دریافت آن چیست؟
بیمه شدگان ارگان های مختلف، حین انجام وظیفه خود ممکن است دچار آسیب هایی شوند.
این آسیب ها مسلماً سلامت و ادامه فعالیت کاری آن‌ها را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
مطابق قانون سازمان تامین اجتماعی،افراد تحت پوشش بیمه که پس از طی دوره درمان غیر قابل علاج تشخیص داده شوند یا جان خود را از دست بدهند، مشمول بیمه از کارافتادگی خواهند بود و مستمری دریافت خواهند کرد.
فراهم کردن امکانات حمایتی برای افرادی که در شرایط سخت و پرخطر کار می‌کنند، یکی از مزایای بیمه است.
بیمه شدگانی که دچار آسیب های مالی یا جسمانی شوند مشمول این قانون خواهند بود؛
علاوه بر این هنگامی که بیمه شونده در اثر بيماري توانايي کار کردن را از دست مي‌دهد مشمول بیمه می‌شوند.
منظور از آسیب های مالی، به دست آوردن درآمد کمتر نسبت به حالت عادی بیمه شونده می‌باشد.
علل ایجاد از کارافتادگی چیست؟
همان طور که در ابتدای مقاله بیان شد، از کار افتادگی می تواند ناشی از کار یا غیر کار باشد.
عامل دیگر می تواند انواع بیماری هایی باشد که در اثر کار یا غیر کار برای افراد بیمه شونده اتفاق می‌افتد.
مسلماً منظور از از کارافتادگی و بیماری هر آسیب و هر بیماری نخواهد بود.
سازمان های مرجع بیمه معیارهای مشخص و کارشناسی شده برای تشخیص نوع و میزان از کارافتادگی دارند.
میزان مستمری فرو از کار افتاده طبق نظر کارشناسان و بر اساس درجه از کار افتادگی مشخص می‌شود.
بیماری در قانون تامین اجتماعی چگونه تعریف می‌شود؟
طبق بند ۷ ماده ۲ قانون، بیماری وضع غیر عادی جسمانی یا روحی است که انجام خدمات
درمانی را ضروری می‌کند یا موجب ناتوانی موقت در اشتغال به کار می شود یا این که موجب هر دو مورد ذکر شده می شود.
به بیان دیگر، اگر بیماری، توسط پزشک غیر قابل علاج تشخیص داده شود می‌تواند موجب
کاهش توان يا از کار‌افتادگي فرد بیمه‌شده شود.
حادثه در قانون تامین اجتماعی چگونه تعریف می‌شود؟
طبق بند ۸ ماده ۲ قانون، حادثه از نظر قانون، اتفاقی پیش بینی نشده که تحت اثر عامل یا
عوامل خارجی در اثر کار یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدمه و آسیب بر جسم یا روان فرد بیمه شده می گردد.
مطابق «ماده ۳ قانون از کار افتادگی» ، بررسی بیماری‌های ناشی از کار یا غیر ناشی از کار و تشخیص کار متناسب با وضعیت جسمانی و روحی فرد، بر عهده کمیسیون پزشکی سازمان تأمین‌اجتماعی است.
تعیین میزان قصور و سهل انگاری کارفرما در بروز بیماری ناشی از کار،
با توجه به نظر کمیسیون پزشکی بر عهده کارشناسان بهداشت کار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است.
شرایط دریافت بیمه از کارافتادگی
اگر مواردی که باعث دریافت این نوع بیمه می‌شوند را ناشی از کار یا غیر کار در نظر بگیریم
شرایط دریافت مستمری این بیمه به شرح زیر خواهد بود:
طبق ماده 75 قانون، دو شرط زیر برای دریافت بیمه از کارافتادگی که در اثر کار اتفاق “نیفتاده” است ضروری هستند:
- وجود حداقل یک‌سال معادل ۳۶۵ روز، سابقه پرداخت حق‌بیمه ظرف ۱۰ سال قبل از تاریخ وقوع حادثه یا شروع بیماری که منجر به از کارافتادگی شده است.
- داشتن حداقل ۹۰ روز سابقه پرداخت حق‌بیمه ظرف یک‌سال قبل از تاریخ حادثه یا شروع بیماری که منجر به از کارافتادگی شده است.
به منظور برقراری مستمری از کارافتادگی در اثر حادثه ناشی از کار، نیازی به برقراری دو شرط ذکر شده برای از کارافتادگی ناشی از غیر کار نیست.
مستمری از کارافتادگی ناشي از کار، با داشتن حتی یک روز سابقه، طبق مقررات برقرار شده
و ميزان هزينه تحميل شده به تامین‌اجتماعی، با توجه به میزان سهل انگاري کارفرما در حادثه منجر به ازکارافتادگی، براساس ماده ۶۶ قانون تامین‌اجتماعی، از کارفرما مطالبه می‌شود.
انواع از کار افتادگی
از کارافتادگی به دو نوع جزئی و کلی تقسیم می‌شود که وابسته به میزان آسیب وارده به بیمه شونده است.
از کارافتادگی جزئی
طبق بند ۱۴ ماده ۲ قانون از کارافتادگی جزئی عبارت است از:
کاهش توانایی فرد در انجام کار خویش به طوری که با اشتغال به کار قبلی یا شغل دیگری فقط درصدی از درآمد سابق خود را کسب کند.
از کارافتادگی کلی
طبق بند ۱۳ ماده ۲ قانون از کارافتادگی کلی به کاهش توان کار فرد بیمه شده به نحوی که
نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد .
طبق ماده 70 قانون هر گاه درجه کاهش توان کار بیمه‌شده 66 درصد و بیشتر باشد، از کارافتادگی کلی شناخته می‌شود.
چنانچه میزان کاهش توان کار بیمه شده بین33 تا 66 درصد باشد همچنین به علت حادثه ناشی از کار باشد، از کارافتادگی جزئی شناخته می‌شود.
چنانچه درجه کاهش توان کار بیمه شده بین 10 تا 33 درصد باشد همچنین به دلیل حادثه ناشی از کار باشد، فرد بیمه شونده استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت.
غرامت نقص مقطوع چیست؟
در این نوع از کارافتادگی، فرد بیمه شونده مبلغی به اندازه ۳۶ برابر مستمری از کارافتادگی
کلی ضرب در درصد از کار افتادگی (ماده ۷۴ قانون تامین اجتماعی) دریافت می‌کند.
چگونه نوع از کارافتادگی را تشخیص می‌دهند؟
برای تعیین نوع از کارافتادگی اقدامات ویژه ای توسط اداره بیمه کننده صورت می‌پذیرد.
ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی، تشخیص از کار افتادگی را وظیفه کمیسیون های پزشکی ذکر شده در ماده ۹۱ قانون اعلام می‌کند.
مراحل کار به این صورت است که ابتدا بیمه شونده توسط پزشک معالج خود تحت درمان قرار می‌گیرد.
سپس خدمات توان بخشی و درمان آسیب وارده صورت می‌گیرد.
بعد از طی مراحل ذکر شده، اگر فرد بیمه‌شده غیر قابل علاج تشخیص داده شود، پزشک موظف است گواهی صادر کند.
در مرحله بعد کمیسیون‌های پزشکی بر اساس آن مستندات و گواهی اعلام نظر و اقدام به صدور رأی می نمایند.
چگونگی کار و تشخیص کمیسیون های پزشکی در ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی ذکر شده است:
کمیسیون های بدوی و تجدید نظر پزشکی، به منظور تعیین میزان از کار افتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آن‌ها تشکیل خواهد شد.
ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی بر اساس “جدول میزان از کار افتادگی” طبق آیین نامه‌ای خواهد بود.
لازم به ذکر است که آیین نامه مذکور، به پیشنهاد صندوق و تصویب شورای‌عالی رسیده است .
اعضای کمیسیون پزشکی تعیین از کارافتادگی چه افرادی هستند؟
- یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی
با سمت رئیس کمیسیون که به پیشنهاد مدیر درمان و تصویب معاونت درمان،
با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی پزشکی انتخاب می‌شود.
- یک نفر پزشک متخصص داخلی
به عنوان عضو ثابت که به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های پزشکی تعیین می‌شود.
- یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه
به عنوان عضو به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های پزشکی تعیین می‌شود.
- مشاور
با پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان در صورت لزوم در کمیسیون حضور خواهد داشت.
- منشی
با ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورتجلسه ها را عهده دار خواهد بود .
مقدار و زمان دریافت مستمری بیمه از کارافتادگی
مطابق ماده ۷۲ قانون برای محاسبه مستمری های از کارافتادگی، فقط تا 30 سال سابقه پرداخت حق‌بیمه محاسبه می‌شود.
مازاد آن شامل وظیفه بیمه کننده نخواهد بود.
در مورد برقراری مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی ازکار، سوابق بعد از تاریخ وقوع از کارافتادگی در تعیین مقدار مستمری لحاظ نخواهد شد .
هنگام تعیین مبلغ مستمری، مقدار مستمری از کارافتادگی کلی استحقاقی ملاک تعیین مقدار دیگر از کار افتادگی ها است.
نحوه محاسبه مبلغ مستمری جزئی به صورت زیر است:
مبلغ مستمری جزیی = درصد ازکارافتادگی × مستمری استحقاقی ازکارافتادگی کلی
طبق ماده ۷۱قانون، فرد بیمه شده ای که در اثر حادثه ناشی از کار یا بیماری، به عنوان
از کارافتاده کلی شناخته شود بدون در نظر گرفتن بازه سی ساله پرداخت حق بیمه، می‌تواند مستمری ازکارافتادگی‌کلی ناشی از کار را دریافت کند.
مطابق ماده ۷۲ ، میزان مستمری ماهانه از کارافتادگی کلی ناشی از کار، برابر «یک سی‌ام مزد یا حقوق متوسط بیمه‌شده» ضرب در «سنوات پرداخت حق بیمه» است؛ به شرط این که این مبلغ از ۵۰ درصد حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از ۱۰۰ درصد آن بیشتر نباشد.
اگر فرد مشمول بیمه از کارافتادگی دارای همسر بوده یا فرزند یا پدر یا مادر تحت تکفل باشد
و مستمری استحقاقی آن‌ها از شصت درصد حقوق متوسط آن‌ها کمتر باشد افزون بر آن،
به عنوان کمک، مقدار ده درصد مستمری استحقاقی پرداخت می‌شود؛ به شرط آن که جمع مستمری و کمک از ۶۰% تجاوز نکند.
جدول زیر خلاصه ای کلی از میزان مستمری این بیمه است.
