بیمه تکمیلی و هر آنچه که لازم است بدانید؟!
یکی از مهم‌ترین و پرکاربردترین پوشش‌های بیمه‌ای، پوشش تکمیلی درمان است.
به طور کلی برای درمان دو نوع بیمه پایه و بیمه تکمیل درمان وجود دارد.
بیمه پایه بیمه‌ای است که سازمان تأمین اجتماعی با دفترچه ارائه می‌نماید که سازمان تأمین اجتماعی نیروهای مسلح دفترچه مخصوص به خود را دارد، همچنین سازمان بیمه سلامت که در گذشته نام آن سازمان بیمه خدمات درمانی بود به صندوق بازنشستگی کشوری ارائه خدمات می‌نماید.
تمامی این بیمه‌ها بیمه پایه درمان می‌باشند.
بیمه‌های تکمیلی درمان برای افرادی است که خواهان پوشش بیمه‌ای بیشتری نسبت به پوشش بیمه ای پایه هستند، در این محتوا به بررسی آن خواهیم پرداخت.
بیمه تکمیلی
این بیمه در دسته بیمه‌های اختیاری قرار دارد و اجباری برای صدور آن وجود ندارد، اما استفاده از آن دارای مزایای بسیاری می‌باشد. توجه داشته باشید بیمه مرکزی قانون گذار و ناظر بر عملکرد شرکت‌های بیمه می‌باشد و شرکت‌ها برای فعالیت خود ملزم به دریافت مجوز از بیمه مرکزی می‌باشند. هم چنین برای فعالیت در هر رشته‌ای از بیمه باید مراتب از طریق بیمه مرکزی تایید شود و ضمانت‌های اجرایی لازم اخذ گردد.
همانطور که حتما خودتان می‌دانید هزینه‌های درمانی هر ساله در حال افزایش می‌باشند و بیمه‌هایی مثل بیمه‌های پایه قادر به پرداخت تمام هزینه‌های درمانی شما نیستند و افراد ملزم به پرداخت بخش بیشتر هزینه‌های درمان خود هستند.
بیمه‌های تکمیلی بسته به نوع بیمه‌ای که شما تحت پوشش آن هستید می‌توانند شامل پوشش هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، پاراکلینیکی (تست، اسکن، سونوگرافی، آندوسکوپی و …) می‌شود.
حتی جبران هزینه‌های دندان پزشکی، آزمایشات، ویزیت و دارو نیز تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی می‌باشد.
از آنجایی که انسان همواره در معرض خطر ابتلا به بیماری‌های مختلف بوده و به ناچار برای درمان و بهبودی باید هزینه‌های مختلف سنگینی را متقبل شود، شرکت‌های بیمه‌ای برای کمک به مردم در چنین هزینه‌هایی انواع بیمه‌های تکمیلی درمان را ارائه می‌کنند. در نتیجه هدف از بیمه تکمیلی تأمین پس اندازی برای روزها و بیماری‌های سختی است که ممکن است برای هر کدام از ما پیش بیاید.
این بیمه در کشور ایران به صورت انفرادی، گروهی و خانوادگی عرضه می‌شود.
بیمه تکمیلی انفرادی
مدتی است که افراد می‌توانند به صورت انفرادی خود را تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان قرار دهند و نیازی به داشتن بیمه‌گر پایه برای این کار ندارند.
همانطور که از نام این بیمه مشخص است در این بیمه فرد خودش را تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌دهد.
البته به این نکته توجه داشته باشید که تنها تعدادی از شرکت‌های بیمه دارای چنین پوششی هستند.
شرکت‌هایی از قبیل بیمه سامان، بیمه تعاون و شرکت کمک‌رسان ایران SOS این نوع بیمه را ارائه می‌دهند.
بیمه تکمیلی خانواده
بیمه درمان خانواده یکی از انواع بیمه تکمیلی انفرادی است که در آن فرد می‌تواند خود و خانواده‌اش را تحت پوشش این بیمه قرار دهد. این نوع بیمه مخصوصا برای افرادی کاربرد دارد که عضو سازمان و یا گروه خاصی نیستند و نمی‌توانند بیمه تکمیلی گروهی داشته باشند.
بیمه تکمیلی گروهی
این نوع از بیمه توسط کارفرمایان برای پرسنلی که در سازمان یا شرکت‌های مختلف مشغول به کار هستند و هم چنین افراد تحت تکفل آنان تهیه می‌شود. این بیمه نامه‌ها باتوجه به اینکه تعداد نفرات بالایی را تحت تکفل خود قرار می‌دهند دارای مزایای قابل توجهی نسبت به انواع بیمه‌های تکمیلی دارند.
بیمه تامین اجتماعی
بیمه اجتماعی تحت نظر سازمان تأمین اجتماعی برای ارائه خدمات درمانی و بازنشستگی می‌باشند.
طبق ماده ۲۸ قانون تأمین اجتماعی پس از دریافت کد کارگاه بیمه و ثبت شرکت:
هر سال باید میزان حداقل حقوق افراد اعلام شود که از این مقدار ۳۰٪ آن باید به بیمه پرداخت شود.
بیمه تأمین اجتماعی از حقوق قانونی کارکنان حمایت می‌کند و به آن‌ها و خانواده ایشان دفترچه خدمات درمانی ارائه می‌کند.
تفاوت بیمه تکمیلی درمان و بیمه تامین اجتماعی
بیمه تأمین اجتماعی یکی از معروف‌ترین انواع بیمه درمانی پایه در کشور می‌باشد اما در حالی که بسیاری از مراکز درمانی در کشور را تحت پوشش قرار می‌دهد، برای پرداخت خسارت تنها درصد کمی از خسارات یعنی حدود ٣٠٪ را پرداخت می‌نماید. بیمه تأمین اجتماعی در پرداخت مواردی مثل سمعک، عینک و …دارای محدودیت پرداخت است و هزینه مواردی همچون شیمی درمانی، نازایی و دندانپزشکی را به صورت محدودی پرداخت می‌کند.
حق بیمه تکمیلی درمان
همانطور که می‌دانید برای خرید هر نوع بیمه‌ای شما به طور ماهانه یا سالانه ملزم به پرداخت مبلغی به عنوان حق بیمه هستید. در برخی از بیمه نامه‌ها مانند بیمه عمر می‌توانید حق بیمه را در طول مدت قرارداد و به مرور زمان پرداخت کنید. برای خرید بیمه‌هایی مثل بیمه بدنه یا بیمه شخص ثالث باید کل مبلغ بیمه به صورت یکجا در زمان عقد قرارداد پرداخت شود.
برای بیمه‌های تکمیلی نیز شما باید حق بیمه خود را در طول زمان به شرکت بیمه مورد معامله پرداخت نمایید.
مقدار حق بیمه پرداختی شما با توجه به تعداد و تعهدات طرح انتخابی، پوشش و کیفیت آن‌ها، تعداد افراد بیمه شده و همچنین سن آن‌ها بستگی دارد. هرچه تعهدات درخواستی و تعداد افراد بیمه شده بیشتر باشد حق بیمه پرداختی بیشتر خواهد بود.
دوره انتظار بیمه تکمیلی درمان
دوره انتظار از زمان عقد قرارداد شروع می‌شود که در این مدت زمان شرکت بیمه هیچ تعهدی نسبت به پرداخت خسارت به فرد بیمه شده ندارد.
در پوشش‌های مختلف بیمه تکمیلی این دوره متقاوت است.
در هنگام انتخاب بیمه توجه به دوره انتظار قابل توجه می‌باشد، به‌طور مثال اگر فرد میخواهد از پوشش زایمان استفاده کند باید توجه داشته باشد که دروه انتظار آن ٩ ماه تا یک سال می‌باشد به همین دلیل باید بیمه را از یک سال قبل تهیه کند در طول دوران بارداری بتوان از پوشش بیمه استفاده کرد.
موارد پوشش بیمه تکمیلی درمان
- پرداخت هزینه‌های عمل‌های جراحی حیاتی یعنی عمل‌های مغز، اعصاب، سرطان، پیوندها و …
- پرداخت هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی ماند نوار قلب، رادیوگرافی و …
- پرداخت هزینه‌های پاراکلینیکی یعنی اقداماتی که برای تشخیص پیشرفت بیماری یا پیشرفت بهبودی بیمار انجام می‌شود مثل سونوگرافی، اکوکاردیوگرافی و …
- پرداخت هزینه‌های عمل‌های سرپایی مثل گچ گرفتن، بخیه زدن ، ختنه کردن و …
- پرداخت هزینه عینک و سمعک
- پرداخت هزینه‌های دندانپزشکی به جز حراجی لثه، ارتودنسی، ایمپلنت، دندان مصنوعی و موارد زیبایی
- پرداخت هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانسی
- هزینه جراحی چشم
- پرداخت هزینه حضور همراه برای بیماران زیر ٧ و بالای ٧٠ سال
- پرداخت هزینه‌های درمان ناباروری و نازایی
- پرداخت خسارات بلایای طبیعی
- پرداخت هزینه‌های تهیه اروتز
مدارک مورد نیاز بیمه درمان تکمیلی
برای پرداخت هزینه‌های ذکر شده اصل مدارک زیر باید به صورت کامل به شرکت بیمه ارائه شود.
- گواهی پزشک معالج که باید در آن مشخصات بیمار، بیماری و اقدامات انجام شده جهت درمان بیمار به طور کامل و مشخص ذکر شده باشد.
- صورت‌حساب پرداخت شده در بیمارستان همراه با مهر پزشک مربوطه
- اصل و کپی شناسنامه بیمار و صفحه اول بیمه‌نامه او
- ریز درمان و خدمات ارائه شده به بیمار
این مدارک ممکن است با توجه به شرکت بیمه مورد نظر شما متفاوت باشد.
اهداف بیمه تکمیلی درمان چیست؟
همانطور که می‌دانید علم پزشکی هرروزه در حال پیشرفت و دستیابی به روش‌های نوین و جدید برای درمان بیماری‌ها می‌باشد، به تبع آن هزینه خدمات پزشکی هم افزایش پیدا می‌کند و متاسفانه بسیاری از افراد توانایی پرداخت هزینه‌های سنگین درمان را ندارند و ممکن است به دلیل مشکلات مالی از ادامه درمان خودداری کنند.
به دنبال این امر و همچنین تقاضا برای افزایش پوشش و تنوع خدمات بیمه، شورای عالی بیمه ضمن بازنگری آیین‌نامه‌های شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان و همچنین تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان برای دستیابی به اهدافی نظیر افزایش خدمات تحت پوشش بیمه درمان، همگانی شدن پوشش بیمه درمان برای خانواده‌ها، افزایش سقف تعهدات پوشش‌های درمانی متناسب با هزینه‌ی خدمات و همچنین تعیین ضوابطی با هدف شفاف‌سازی عبارت‌های درج شده در آیین‌نامه‌های مذکور، شرایط عمومی بیمه‌های درمان را به صورت زیر تصویب نمود.
این بیمه نامه بر اساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال ١٣١۶ و به پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار تنظیم می‌شود، مورد توافق طرفین قرارداد قرار می‌گیرد و آن قسمت از پیشنهادات بیمه‌گذار که مورد قبول بیمه‌گر نبوده و قبل از صدور بیمه نامه به صورت کتبی به بیمه‌گذار اعلام‌شده باشد جزو تعهدات بیمه‌گر نمی‌باشد.
مزایا و معایب بیمه تکمیلی چیست؟
- مزایا
_بیمه‌های درمان پایه پرداخت بسیاری هزینه‌های درمانی مثل خدمات دندانپزشکی را به صورت محدودی تحت پوشش قرار می‌دهند اما بیمه تکمیلی می‌تواند بسیاری از هزینه‌های سنگین خدمات دندانپزشکی را پوشش دهند.
_اگر تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان باشید امکان استفاده از خدمات بیمارستان‌ها و مراکز درمانی خصوصی طرف قرارداد را دارید.
_همچنین پرداخت هزینه‌های زایمان و نازایی نیز توسط بیمه تکمیلی انجام می‌شود . - معایب
_یکی از معایب بیمه‌های تکمیلی دوره انتظار این بیمه نامه‌ها در بعضی از پوشش‌های آن مثل بستری، جراحی و… می‌باشد که شرایط سختی را برای فرد بیمه شده به وجود خواهد آورد.
_فرانشیز این بیمه نیز از دیگر معایب آن است و پرداخت بخشی از هزینه‌های درمان را به فرد بیمه شده واگذار می‌کند.
_سقف تعهدات در پرداخت خسارت برای بیمه تکمیلی هم از معایب این بیمه محسوب می‌شود.
آیا بیمه تکمیلی به بیمه‌گر پایه نیاز دارد؟
برای بیمه‌های تکمیلی گروهی، ارائه لیست تأمین اجتماعی ضروری است و حدود ٧٠ درصد لیست تأمین اجتماعی باید بیمه تکمیلی را نیز تهیه کنند.
اما در بیمه‌های تکمیلی انفرادی که شرکت‌های بیمه آن‌ها را ارائه می‌کنند افراد ملزم به داشتن بیمه تامین اجتماعی نیستند.
به پایان بیمه تکمیلی رسیدیم، امیدواریم این مقاله مفید واقع شده باشد.
ممنون از همراهیتان.
مجموعه AccTrain طی سالها تلاش ارايه کننده انواع نرم افزارحسابداری موجود در بازار می باشد،.
مفتخریم پاسخ گوی نیاز شما باشیم .
برای کسب اطلاعات بیشتر در خصوص بیمه با ما همرا باشید.
